Formulário de Pré-Natal

Paciente comparece a unidade para consulta de pré-natal:

Acompanhada Desacompanhada

Gestante relata menarca aos:

Uso de anticoncepcionais ou medicamentos à base de hormônio no período pré-gestacional:

Nega fazer Relata que fez

Gesta:

Partos:

A:

DUM:

DPP:

Comparece a unidade deambulando:

Não

"Orientada" ou "desorientada" em tempo/espaço:

Orientada Desorientada

Nega queixas no momento:

Acianótico, anictérico, normocorado, em bom estado geral.

Nega histórico de diabetes:

Nega

Nega histórico de neoplasias:

Nega

Nega histórico familiar de doenças mentais:

Nega

Paciente nega tabagismo e etilismo:

Nega

Nega alergias:

Nega

Nega ter realizado cirurgias anteriormente:

Nega